Les Centres de Santé de Base Niveaux I et II (CSB I-II) sont des établissements sanitaires de premier contact avec les malades. Le CSB-I s’occupe principalement des vaccinations et des soins de santé de base prodigués aux malades qui y viennent pour se faire ausculter ; l’administration de cet établissement est prise en charge par un personnel paramédical (infirmier, sage-femme ou aide soignant).  Quant au CSB-II, il prodigue les soins obstétricaux essentiels, outre les soins de santé de base ; l’administration du CSB-II est assurée par un médecin. Ces établissements se trouvent au niveau de chaque Fokontany dans les grandes agglomérations.

 Les Centres hospitaliers de District I et II (CHD I-II) sont quant à eux des centres sanitaires de référence de premier recours  pour les patients si leurs cas ne sont pas traitables au niveau des centres de santé de base. L’attribution des niveaux, 1 ou 2, dépend des normes et des standards établis par la Politique nationale de Santé à Madagascar. En effet, les critères prennent en compte, entre autres, le nombre de lits, l’emploi des salles, la gamme d’équipements, le personnel, le paquet minimum de prestations… Ce genre d’établissement est destiné aux populations des Districts sanitaires très vastes, ainsi que des Districts limitrophes. Le personnel de l’établissement est composé de chirurgien, de spécialiste en réanimation, d’un assistant-chirurgien, d’une infirmière, d’un anesthésiste et d’agents paramédicaux.

Le Centre hospitalier de Référence régionale (CHRR) est un centre de santé de deuxième recours pour le patient. Il présente des similitudes avec le Centre hospitalier de District de niveau II à laquelle s’effectuent des chirurgies d’urgences et des soins obstétricaux complets. Le personnel médical est composé de chirurgien, de spécialiste en réanimation, d’un assistant chirurgien, d’un infirmier, d’un anesthésiste et des paramédicaux.

Le Centre Hospitalier Universitaire ou CHU est un centre de deuxième référence pour le patient. Les soins dispensés y sont complets et les services spécialisés aussi. Les CHU sont destinés    aux consultations externes de référence et aux examens complémentaires en vu de confirmer un diagnostic. Mais aussi de la  conduite à tenir pour les actes médicaux et chirurgicaux spécialisés des cas graves ou compliqués.

 L’accès au service de Santé

 Selon le rapport de l’Agence Française de Développement (AFD)  en 2011, 70% de la population malgache vit sous le seuil de la pauvreté mais malgré cela les indicateurs d’accès aux soins sont relativement meilleurs à Madagascar et dans tout  le continent Africain.

Selon l’annuaire des Statistiques du Secteur de santé de Madagascar publié en 2009 ;

Le nombre de Centre de Référence de premier recours :

Centre Hospitalier de District I, 65 fonctionnels dont 62 publics

Centre Hospitalier de District II, 66 fonctionnels dont 25 publics

 Centre de Référence de deuxième recours

 Le nombre de Centre Hospitalier de Référence Régionale (CHRR)  est de  20

 Le nombre de Centre Hospitalier Universitaire est de 2 dont 17 établissements spécialisés

Le nombre de Centre de Santé de Base I et II fonctionnel  administré par un paramédical ou un médecin est de 3 240 dont 2 506 publics.

Répartition de CSB par Habitant  pour chaque région (2009)

Dans ce tableau on peut voir que les régions les plus vulnérables en accès aux services de soins sont la région Anosy et Androy. Pour avoir accès aux soins nécessaires le Ministère en Charge de la Santé publique a mis en place des « Agents Communautaires ». Ces derniers sont au nombre de 2 par Fokontany, ils ont pour rôle de sensibiliser la population éloigné des centres de santé à aller consulter le médecin le plus proche en cas de maladie, ils ont aussi pour rôle de faire les gestes de premier secours avant de rejoindre le centre le plus proche comme par exemple donner un médicament qui fait baisser la température en cas de fièvre de l’enfant.

Les principaux motifs de consultations

Les principaux motifs de consultations au niveau des Centres Hospitaliers des Districts  concernent la Diarrhée et la déshydratation sévère, les cas les plus touchés sont les nourrissons de 0 à 11 mois. Par la suite la maladie respiratoire touche généralement les patients. Enfin les diverses maladies représente 28,2 % des consultations.

Les cas d’accidents, traumatismes, Intoxication, Affection de l’Appareil respiratoire  et les affections Cardio Vasculaires sont souvent traités au niveau des Centres Hospitaliers Universitaires. Les cas de décès en chirurgies sont aussi liés aux traumatismes.

Le taux de satisfaction en ordonnance prescrite au niveau des Centres de soins est de 75,6% en 2009. Les plus satisfaits enregistrés est celle de la population de la région Menabe à un taux de 91,8% de sa population.

Le total en recette de médicament est de 4 277 287 727 Ariary en 2009.

Fonctionnement d’un Hôpital Public

Le Centre Hospitalier Universitaire Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha a été inauguré en  1965 et à cette époque ce fut un hôpital de référence dans l’Océan Indien. Cet hôpital dispose de 700 lits et emploie actuellement 700 employés.

Relatif au fonctionnement de cet hôpital,  d’une part elle fonctionne grâce à la subvention allouée par le ministère de Tutelle, le Ministère de la Santé Publique et d’autre part l’hôpital a ses propres revenus c’est-à-dire les Ressources Propres de l’Etablissement. Concernant ces derniers les revenus proviennent des consultations externes et  des hospitalisations suivant les catégories.

Les sources de revenus

Les Frais d’Hospitalisations, selon le règlement si un patient provient des centre de santé de  première référence ou premier recours, il ne paiera plus de consultation. Son hospitalisation aussi dépend de son niveau de vie ainsi que sa catégorie.

L’hôpital dispose de 4 catégories :

 Le  Hors Catégorie : incluant 1 lit d’hôpital, une télévision,  une douche  et une toilette avec eau chaude  et  un salon. Le prix de la location de la  chambre est de 50 000 Ar par jour.

La 1^ère Catégorie : incluant 1 lit d’hôpital, une douche et une toilette avec lavabo. Le prix de la location de la  chambre est de 12 000 Ar par jour.

La 2^ème Catégorie : incluant 3 lits d’hôpital et d’un point d’eau, la toilette est commune pour les trois patients mais à l’extérieur. Le prix est à 9000 Ar par jour.

La 3^ème Catégorie inclue 5 à 15 lits, ces chambres sont seulement destinées à recevoir les patients. Les chambre ne sont pas loués mais gratuites.

 Les consultations externes aussi sont des sources de revenus pour l’hôpital ainsi le prix dépend de la demande : si c’est un généraliste le cout est à 10 000 Ar, si c’est un spécialiste 15000 Ar et si c’est un professeur à 20 000 Ar.

 Les Services payantes et les Services gratuites au niveau de l’Hôpital : Les services payants de l’Hôpital sont notamment : les chambres suivant le choix des patients, les analyses, les services en radiologie  et en échographie, les médicaments aussi doivent être achetés aussi par le patient. Les services gratuits concernent les soins  au niveau des urgences,  l’oxygène aussi est gratuite au niveau de cet hôpital. Les patients  traités dans la catégorie 3 paient essentiellement une participation en soin.

Si un patient devra subir une intervention chirurgicale, il doit payer les frais d’opération. Le cout de ce dernier dépend du Kits préétablit par le médecin traitant.

Le taux de fréquentation des urgences au niveau de cet hôpital est de 100 à 150 patients par jour. Et d’après les explications d’un médecin au niveau de cet établissement le degré d’urgence dépend du cas du patient et de la gravité du cas. Comme par exemple le cas d’une personne ayant une fracture à la jambe peut encore attendre mais  le cas d’une personne présentant un traumatisme crânien doit être pris en charge avant lui.

Gestion du budget de l’hôpital

Concernant la destination et la gestion de l’argent de l’hôpital. Selon le Directeur Technique de cet hôpital, le Professeur Rantomalala Harinirina Yoël Honora, la majorité des dépenses de l’hôpital concerne l’achat d’oxygène. Une part du budget est destinée à payer la rémunération de quelque 200  personnels de l’établissement. Selon encore ce Professeur la répartition des frais de consultations externes est comme suit, une part des destinés au médecin praticien  qui a effectué la consultation (environ 60%), le reste est versé dans une caisse appelé fond d’équité. Ce dernier est une caisse destiné au plus démunis qui a besoin de soin au niveau de l’établissement.

Pour les personnes les plus démunis, l’établissement dispose d’une assistance sociale qui peut effectuer une étude de profil d’une personne à prendre en charge.  C’est dans ce sens que le fond d’équité s’utiliser.

Les problèmes  des hôpitaux en général

Généralement les hôpitaux ont un problème de manque de  personnel  notamment en paramédicaux et en agent d’appui. D’autre part leur problème aussi concerne la vieillesse des appareils utilisés car ces derniers datent déjà d’une quarantaine d’année. Un des problèmes aussi concerne la panne des appareils à cause de leur vieillesse. Par ailleurs, une des raisons des problèmes des suspensions momentanée des services radiologie, échographie ou laboratoire sont relatif à la disponibilité de réactif ou de cliché. Si le stock de ces derniers sont épuisé, selon la procédure l’établissement doit effectuer un appel d’offre avant de faire l’achat des consommables.